DOM ZA STARIJE I NEMOĆNE OSOBE SPLIT
                   OBJEKT______________

I  Z  J  A  V  A

Kojom ja____________________________________  OI br.________________
pod moralnom i materijalnom odgovornošću izjavljujem da:
•	nemam simptome COVID - 19
•	nisam u samoizolaciji
•	moji ukućani nemaju respiratorne simptome.
Dolazim u posjetu korisniku/ci_________________________,srodstvo:_________.
Upoznat/a sam od strane djelatnika Doma sa mjerama HZJZ koje se provode u sustavu socijalne skrbi radi sprječavanja i suzbijanja epidemije COVID-19 a kojih se obvezujem strogo pridržavati poštujući soc. distancu, koristeći zaštitnu opremu uz prethodnu dezinfekciju ruku te mjerenje tjelesne temperature.
Vrijeme posjete: od_______ do__________          TT:_____________________      
Mjesto održavanja:____________________         Datum:__________________

Ova Izjava koristiti će se u skladu sa Zakonom o zaštiti osobnih podataka te će biti dostupna isključivo na traženje institucija odgovornih za sprečavanje i suzbijanje pandemije SARS-CoV-2.
                                    
Kontakt tel.ili mob.:                                         Vlastoručni potpis:
________________                                         _______________
                              Odgovorna osoba: