DOM ZA STARIJE I NEMOĆNE OSOBE SPLIT
                   OBJEKT____________

   I  Z  J  A  V  A    K  O  R  I  S  N  I  K  A
                PRILIKOM POVRATKA U DOM

Kojom ja____________________________________  OIB:________________,
nakon povratka u Dom iz__________________,gdje sam boravio/la _______________ dana, pod moralnom i materijalnom odgovornošću izjavljujem da:
•	nemam simptome COVID - 19
•	niti jedan član moje obitelji s kojom sam bio/la u kontaktu nije u samoizolaciji niti je bio u kontaktu s osobom koja boluje od COVID-19
•	nemam respiratorne simptome niti povišenu tjelesnu temperaturu.

Suglasan/na sam sa testiranjem brzim antigenskim testom prilikom povratka iz obitelji u Dom.

Ova Izjava koristiti će se u skladu sa Zakonom o zaštiti osobnih podataka te će biti dostupna isključivo na traženje institucija odgovornih za sprječavanje i suzbijanje epidemije SARS-CoV-2.

U Splitu,________________                      Potpis:___________________