DOM ZA STARIJE I NEMOĆNE OSOBE SPLIT
                   OBJEKT______________

I  Z  J  A  V  A   Č L A N A  O B I T E L J I
S KOJIMA ĆE KORISNIK BORAVITI DVA ILI VIŠE DANA

Kojom ja____________________________________  OIB: ________________
pod moralnom i materijalnom odgovornošću izjavljujem da:
•	nemam simptome COVID - 19
•	nisam u izolaciji/samoizolaciji
•	moji ukućani nemaju respiratorne poteškoće i/ili povišenu temperaturu
•	nitko od ukućana nije bio u kontaktu s osobom koja boluje od COVID – 19

Upoznat/a sam od strane djelatnika Doma sa mjerama HZJZ koje se provode u sustavu socijalne skrbi radi sprječavanja i suzbijanja epidemije COVID-19. Obvezujem se izmjeriti tjelesnu temperaturu ujutro prije nego stigne korisnik/ca a u slučaju da netko od članova obitelji ima povišenu temperaturu dolazak korisnika/ce u obitelj ću odgoditi.

         Ova Izjava koristiti će se u skladu sa Zakonom o zaštiti osobnih podataka te će biti dostupna isključivo na traženje institucija odgovornih za sprečavanje i suzbijanje pandemije SARS-CoV-2.
                                    
Kontakt tel.ili mob.:             Datum:                       Vlastoručni potpis:
________________             ____________                _______________ ________________                 _______________